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患儿深静脉置管术37例护理

  患儿外周表浅静脉细小,在贫血、脱水的情况下外周静脉容易瘪陷,增加了静脉穿刺的难度。1992年7月至1999年2月,我们在成人深静脉置管术的基础上,对37例患儿应用深静脉置管术建立静脉通道,取得了较为满意的疗效。现报告如下。

1 临床资料

  37例中,男24例,女13例,年龄1.7~6岁,平均3岁。其中大面积烧伤13例,双足感染并发败血症12例,破伤风3例,肠梗阻术后6例,重度营养不良伴贫血3例。深静脉置管部位:颈外静脉18例,股静脉12例,锁骨下静脉7例。留管时间6~17 d,均为痊愈或病情好转后拔管。发生下肢深静脉血栓2例,经局部处理,症状消失。

2 操作方法

  备小儿专用或成人的小号置管器具。①锁骨下静脉置管:患儿取仰卧位,颈后或右肩下垫一软枕,使置管侧颈部抬高5~8 cm,头部略偏向对侧。先消毒皮肤,局麻,5 min后再消毒皮肤。术者左手绷紧穿刺点附近皮肤,右手持针穿刺,见血后稍向前推进,沿穿刺针芯插入导丝至适当深度(左侧15~20 cm,右侧12~17 cm),扩张管沿导丝扩开,送管至适当深度。接通输液装置,妥善固定导管于皮肤,调整输液速度。②股静脉置管:患儿取仰卧位,置管侧膝关节屈曲135°,充分外展。术者左手示指指腹触及股动脉搏动,右手持穿刺针,在搏动点内侧沿股静脉走行向上方30~45°进针,余操作同前。③颈外静脉穿刺:体位同锁骨下静脉,置管部位应选择血管走向较平直的一段。

3 结果

  37例患儿均1次置管成功,2例患儿并发下肢深静脉血栓(股静脉),出现患肢足背肿胀,经热敷、抬高患肢,症状缓解。余35例无并发症,全部患儿均抢救成功。

4 护理

  由于患儿深静脉远较成人细小,在置管操作中又难以配合,因此,要求术者技术精湛,操作细心,动作轻柔、准确;同时由于患儿表达能力差或不能表达,需护理人员勤观察、勤思考,综合全面分析其临床表现,及早发现问题,及时进行处理。

4.1 心理护理

  患儿理解能力较差,对3岁以下患儿家属,我们讲解置管的目的、操作步骤及配合事项,由家长指导患儿配合操作;对3岁以上患儿,做好说服解释工作,以求得理解和配合。经心理护理,患儿在操作过程中仍有哭泣,但很少躁动。

4.2 置管操作体会

4.2.1 预防操作区被污染:置管前先消毒皮肤,局麻,5~10 min后再消毒,铺巾。置管的过程中,避免时间过长致患儿躁动造成污染。股静脉插管过程中如遇患儿大小便,术者不要忙于处理,嘱家属或助手暂用尿布覆盖会阴部,操作完毕再行处理,以节省时间,防止穿刺部位污染。

4.2.2 正确判断导管置入位置:因患儿哭闹,使静脉压升高,血可急速从导管流出,且患儿动静脉血肉眼观不像成人暗鲜分明,因此,穿刺有回血后,如出现上述情况,术者应耐心作好解释工作,待患儿停止哭闹,认真观察血液压力、颜色,方可接输液器输液。切不可因此误认为穿入动脉,过早拔导管,造成失败。

4.3 置管术后护理

  ①为防止脱管而缝针固定的患儿,应将体外的导管盘1圈,3m胶贴于皮肤,并反方向用1条胶布交叉与导管粘紧,以避免导管脱落。②目前市场上无患儿使用的导管,多用成人小号导管代替,因相对较粗,给控制输液速度带来一定困难。需定时开放调节夹,防止静脉血凝堵管。③置管后戴肝素帽,以减少开封管造成污染机率和不正确的开封管造成的堵管现象。④勤观察穿刺点,了解有无红、肿、渗血等现象发生。一旦发生需及时更换敷料和进行相应处理,以防止局部感染及导管所致败血症。

4.4 并发症预防

4.4.1 心跳呼吸骤停:颈外静脉置管时,由于患儿颈部较细,颈动脉窦对压迫较成人敏感,已有较多因颈静脉置管发生呼吸、心跳骤停的文献报道[1,2]。因此,操作中一定要谨慎,避免压迫范围过广、施力过重。由于操作中遵循了上述原则,本组无该并发症出现。

4.4.2 空气栓塞:锁骨下或颈外静脉插管操作中,患儿抽泣时可致胸腔负压增加,如操作动作迟缓,见血后不能迅速连接输液器,空气易进入深静脉内引起空气栓塞。为此,插管见血后迅速密闭导管,接管时将导管夹闭或在患儿停止哭闹时进行,以避免空气栓塞的发生。经上述处理,本组无空气栓塞病例发生。

4.4.3 静脉血栓:由于患儿静脉较细,使回心血流减慢或瘀滞,出现静脉血栓,股静脉置管后尤其如此。本组2例股静脉血栓分别发生于置管24 h及72 h后,出现足背肿胀,经局部热敷、抬高患肢后症状消失。

4.4.4 败血症:患儿体质极弱,抵抗力差,特别是烧伤、破伤风患儿,因皮肤完整性受损或体内感染源的存在,更易发生败血症。置管时选择皮肤完整无污染区进行,严格无菌操作,可减少或避免发生败血症。本组病例未发生导管引起的败血症。

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